Poland

Farmakoterapia depresji: migoczące światełko w długim tunelu

Diagnostyka i terapie

Adobe Stock

Leczenie depresji to jedno z trudniejszych wyzwa stojcych zarwno przed lekarzem, jak i pacjentem. Jest dugotrwae, efekty s zauwaalne bardzo pno, a dziaania uboczne zniechcaj do przyjmowania lekw. To jak marsz przez dugi tunel, wypeniony muem do kolan, na ktrego kocu tylko czasami wida migoczce wiateko. Kada pomocna do jest tu na wag ycia

Z danych przedstawionych w 2017 roku przez wiatow Organizacj zdrowia wynika, e depresja dotyka blisko 322 milionw osb na caym wiecie. W Polsce na chorob t cierpi ponad 1,8 miliona osb. Liczba ta nieustannie ronie co zatrwaajce - szczeglnie w przedziale wiekowym poniej 18 roku ycia.

Z danych opublikowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, e w latach 2013-2018 liczba pacjentw realizujcych recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne wzrosa o blisko 35 proc. W 2013 roku takich osb byo 948,4 tys., a w 2018 roku okoo 1,28 mln. Jednoczenie ponad dwukrotnie wzrosa liczba pacjentw poniej 18 roku ycia przyjmujcych refundowane leki przeciwdepresyjne. Wzrost ten jest szczeglnie dynamiczny w ostatnich latach. W 2018 roku co najmniej jedn recept na refundowany lek przeciwdepresyjny zrealizowao 33,6 tys. pacjentw poniej 18 roku ycia i byo to o 22,6 proc. wicej ni w roku 2017 i o 111 proc. wicej ni w roku 2013.

Czy wykupione leki im pomogy? Na ten temat dane NFZ milcz, cho ich dokadniejsza analiza powinna budzi niepokj...

Oczekiwanie a lek zadziaa

Farmakoterapia, obok psychoterapii, jest jednym z gwnych filarw leczenia depresji. Jest te zdecydowanie trudniejsza, jeli porwnywa j do innych schorze. Stosujc leki obniajce cinienie czy przeciwcukrzycowe, efekty ich dziaania s zauwaalne niemal natychmiast i mona je atwo zmierzy. Cinienie krwi ulega obnieniu, glikemia wraca do podanego poziomu. Przyjmujc leki na przezibienie efekty odczuwamy ju po kilku dniach. Niestety w przypadku depresji sytuacja wyglda zgoa inaczej.

Niezalenie od zastosowanej substancji czynnej, na efekty przyjmowania leku przeciwdepresyjnego trzeba czeka tygodniami. Poprawa stanu pacjenta nie jest zreszt niczym pewnym. Zbyt maa dawka czy le dobrany lek czsto oznaczaj konieczno zmian w zaleceniach lekarskich. To z kolei wie si z wyzerowaniem zegara odmierzajcego czas do pierwszych efektw leczenia. Poza tym poprawa samopoczucia pacjenta wcale nie oznacza jeszcze koca leczenia.

Zgodnie z zaleceniami Amerykaskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, farmakoterapia epizodu depresji powinna trwa co najmniej 5 miesicy. Uzyskanie remisji choroby trwa od 4 do 8 tygodni. Jeli po tym okresie nie ma adnych symptomw poprawy naley rozway zmian leku lub dawkowania. Po uzyskaniu remisji pacjent powinien kontynuowa przyjmowanie lekw antydepresyjnych od 4 do 9 miesicy, w celu osignicia stabilizacji. Dopiero wtedy mona mwi o sukcesie leczenia.

Farmakoterapia dla wytrwaych

To jak podr przez dugi tunel, wypeniony muem do kolan, na ktrego kocu tylko czasami wida migoczce wiateko. Dla wielu pacjentw perspektywa stosowania leku przez kilka tygodni, w oczekiwaniu na popraw stanu zdrowia, jest trudna do zaakceptowania. Media i wszechobecna reklama preparatw aptecznych (lekw, suplementw diety czy wyrobw medycznych) utrwalaj w wiadomoci spoecznej przekonanie, e piguki na wszelkie dolegliwoci dziaaj natychmiast i rozwizuj problemy od rki. Takie wic s te oczekiwania wikszoci pacjentw. Tymczasem jest niemal pewne, e nastrj nie poprawi si po zayciu kilku tabletek leku przeciwdepresyjnego.

Jakby tego jeszcze byo mao, znacznie szybciej od efektw terapeutycznych, pojawiaj si te uboczne. Otpienie, zaburzenia funkcji seksualnych czy zmiana apetytu (wzrost lub spadek) to tylko niektre z nich. Z przyjmowaniem lekw przeciwdepresyjnych wie si te szereg ogranicze w codziennym funkcjonowaniu. Mog wchodzi w interakcje z innymi lekami czy ze skadnikami poywienia przez co konieczna jest niekiedy zmiana diety. Jednym z nich jest tyramina wystpujca w serach (gwnie pleniowych), wdzonych rybach, suszonych wdlinach czy kiszonek kapucie i bigosie. Ograniczenie dotyczy oczywicie te alkoholu. Niektre z lekw przeciwdepresyjnych (np. wenlafaksyna) mog zwiksza jego toksyczno, a jednoczenie sabnie ich dziaanie terapeutyczne.

Wszystko to sprawia, e wielu pacjentw w trakcie leczenia po prostu rezygnuje z przyjmowania lekw. Badania pokazuj, e nawet 56% pacjentw przestaje przyjmowa leki przeciwdepresyjne w cigu pierwszych 4 miesicy. Wrd osb, ktrym takie leki zostay przepisane po raz pierwszy, duo czciej obserwuje si dyskontynuacj leczenia, ni u osb, ktre maj ju za sob dowiadczenie z antydepresantami. Po kilku tygodniach stosowania leku nie widz jego efektw, a dziaania uboczne utrudniaj funkcjonowanie. Jeli lekarz przepisa im wicej recept, po prostu nie wykupuj ich w aptece. Leczenie si koczy, a choroba pogbia.

Paradoksalnie innym powodem przerywania leczenia jest pojawienie si jego pierwszych efektw. Kilka dni lepszego samopoczucia sprawia, e chory nabiera pewnoci siebie. Jest przekonany, e najgorsze ju mino i dalej poradzi sobie sam. Przestaje wic bra lek

Tymczasem odstawienie lekw przeciwdepresyjnych powinno odbywa si pod nadzorem lekarza. W tym celu najczciej stosuje si stopniow redukcj dawki, by unikn pogorszenia stanu pacjenta. W przypadku niekontrolowanego przerwania farmakoterapii mog si pojawi objawy grypopodobne, bezsenno, nudnoci (dotycz one okoo 20% pacjentw). Oczywicie pacjenci, ktrzy przerywaj farmakoterapi s znacznie bardziej naraeni na ryzyko nawrotu choroby. W takich przypadkach jest ono okoo 3,6 razy wysze w stosunku do osb, ktre kontynuuj leczenie.

Jak skuteczna jest farmakoterapia depresji w Polsce?

Substancje czynne bdce skadnikami lekw przeciwdepresyjnych mona podzieli na kilka grup. Aktualnie najczciej stosowane s tzw. inhibitory wychwytu zwrotnego neuroprzekanikw (m.in.: serotoniny, dopaminy). W Polsce zdecydowanie najpopularniejsz substancj czynn z caej grupy lekw przeciwdepresyjnych jest sertalina. W 2018 roku recepty na refundowane leki z ni zrealizowao prawie 380 tys. pacjentw. To okoo 30 proc. wszystkich, ktrzy realizowali w tym czasie recepty na refundowane leki przeciwdepresyjne. Drug najczciej stosowan substancj by trazodon. Leki z nim przyjmowao okoo 24,8 proc. pacjentw realizujcych recepty na leki przeciwdepresyjne. Na trzecim miejscu podium znalaza si wenlafaksyna.

W 2020 roku Narodowy Fundusz Zdrowia podj prb oceny cigoci farmakoterapii depresji. Wyniki analizy przedstawiono w raporcie NFZ o zdrowiu: depresja. W badaniu skupiono si na najpopularniejszej substancji czynnej sertalinie. Przeanalizowano grup pacjentw, ktrzy w 2017 roku po raz pierwszy realizowali przynajmniej jedn recept na lek z t substancj czynn. Na potrzeby analizy przyjto, e minimalna dugo skutecznej terapii to 6 miesicy, a kady przypadek leczenia trwajcego krcej ni 180 dni uznano za jej przedwczesne zakoczenie.

Okazao si, e w analizowanej grupie pacjentw, rednia dugo leczenia wyniosa 220 dni. Jednak w przypadku poowy pacjentw trwaa ona krcej ni 115 dni. Co wicej 44,7 proc. z nich recept na refundowany lek antydepresyjnych zrealizowao tylko raz. W tej grupie 57 proc. pacjentw wykupio lek jedynie na miesic stosowania. Odsetek osb poddanych analizie, ktrych terapia trwaa co najmniej 180 dni wynis ostatecznie 40,3 proc.

Pomocna do farmaceuty

Ponad poowa pacjentw z depresj przedwczenie koczy farmakoterapi tak w wielkim uproszczeniu mona podsumowa wyniki analiz Narodowego Funduszu Zdrowia. To zdecydowanie poniej oczekiwa. Depresja staje si tykajc bomb zegarow zarwno ekonomiczn, jak i spoeczn. Zreszt wiatowa Organizacja Zdrowia ostrzegaa przed tym ju 20 lat temu!

Czy mona zatem pomc chorym, by byli w stanie wytrwa w farmakoterapii depresji? Kluczowe w tej kwestii wydaj si: edukacja i monitoring. Chory musi wiedzie, jakie trudnoci czyhaj na niego, na drodze do wyzdrowienia. Objawy choroby, dziaania uboczne farmakoterapii i brak widocznych efektw bd go zniechca do przyjmowania lekw. Pokusa do odstawienia leczenia bdzie wielka. Jedynie jasno wyznaczony cel i pewno, e za kilka tygodni nastpi poprawa stanu zdrowia, jest w stanie zmotywowa chorego do realizowania recept i przyjmowania lekw.

Obecnie edukacja w tym zakresie spoczywa przede wszystkim na lekarzu-specjalicie, ktry podczas wizyty pacjenta przekazuje mu wszystkie niezbdne informacje razem z receptami. Niestety problemem czsto okazuje si, e recepty na kontynuacj leczenia pacjent otrzymuje ju w placwkach POZ. Z danych NFZ wynika, e w 2018 r. 68% recept na refundowane leki przeciwdepresyjne byo wystawionych w ramach wiadcze finansowanych przez NFZgwnie w POZ. Lekarze rodzinni lub pielgniarki (czsto zajmujce si wystawianiem recept na kontynuacj leczenia) niekiedy posiadaj ograniczon wiedz na temat lekw przeciwdepresyjnych. W tej sytuacji wanym rdem informacji i motywacji dla pacjentw mog okaza si farmaceuci w aptekach.

W 2017 roku przeprowadzono metaanaliz bada dostpnych w bazach PubMed, Academic Search Premier i Cochrane, dotyczcych w sumie ponad 15 tys. przypadkw interwencji farmaceutw w przestrzeganie zalece lekarskich przez pacjentw ze zdiagnozowan depresj*. Jej wyniki nie dostarczyy rozstrzygajcych danych, wskazujcych na znaczcy wpyw roli farmaceutw w skutecznoci farmakoterapii tej choroby. Autorzy analizy wskazywali jednak, e nie ulega wtpliwoci, i farmaceuci maj kluczowe znaczenie we wspieraniu pacjentw w procesie stosowania lekw. Krlewskie Towarzystwo Farmaceutyczne Wielkiej Brytanii ju w 2011 roku, zwracao uwag farmaceutom, w jaki sposb mog wesprze chorych na depresj. Kluczowym zadaniem byo udzielanie chorym informacji o leczeniu w sytuacjach, gdy niemoliwy by kontakt z psychiatr lub lekarzem rodzinnym.

Farmaceuci s obecnie najatwiej dostpnymi ekspertami od farmakoterapii. Z danych PGEU (Grupa Farmaceutyczna Unii Europejskiej) wynika, e 99 proc. mieszkacw Unii Europejskiej moe dotrze do apteki w cigu 30 minut, a ponad 58 proc. ma do niej tylko pi minut. To potencja, ktry domaga si wykorzystania. W Polsce to ponad 25000 farmaceutw, ktrych mona znale w blisko 14000 aptek. Caa armia pomocnych doni wycignitych w stron chorych rwnie tych na depresj.

* Kevin C.Readdeana, Albert J.Heuerb, J.Scott Parrottc, Effect of pharmacist intervention on improving antidepressant medication adherence and depression symptomology: A systematic review and meta-analysis, Research in Social and Administrative Pharmacy, Volume 14, Issue 4, April 2018, Pages 321-331